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Médecine Intensive Réanimation

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 ARTICLE VOL 20/2 - 2011  - pp.98-104  - doi:10.1007/s13546-011-0221-7
TITRE
SEPSISPAM : évaluation de l’effet de deux niveaux de pression artérielle sur la survie des patients en choc septique

TITLE
SEPSISPAM: effects of two levels of blood pressure on survival in patients with septic shock

RÉSUMÉ

Le traitement de la défaillance hémodynamique au cours du choc septique repose sur le remplissage vasculaire et l’administration de vasoconstricteurs tels que la noradrénaline. Son objectif est de maintenir une pression artérielle moyenne (PAM) suffisante afin de maintenir une pression de perfusion tissulaire adéquate et garantir ainsi l’oxygénation des tissus. Les recommandations actuelles proposent de porter la PAM à un chiffre supérieur ou égal à 65 mmHg, mais faute de données disponibles, elles ne définissent pas le niveau auquel la PAM doit être portée, notamment en fonction des caractéristiques du patient (âge, pathologies cardiovasculaires). Seulement cinq études prospectives ont comparé l’effet de la majoration de la PAM par titration de noradrénaline, sans montrer de bénéfices, probablement en raison d’effectifs trop faibles. Dans les études rétrospectives, la mortalité ne semble pas corrélée au niveau de PAM, sauf pour les valeurs les plus basses. Par ailleurs, dans les grands essais visant à comparer différents traitements vasopresseurs, des chiffres de PAM moyens de l’ordre de 75 à 90 mmHg sont rapportés, sans qu’il soit mentionné d’effets néfastes notables. Enfin, les effets de l’incrémentation des posologies de noradrénaline n’ont jamais été évalués dès la phase précoce du choc septique. Ces observations suggèrent que l’administration précoce de noradrénaline pour atteindre un niveau de PAM entre 80 et 85 mmHg pourrait réduire la mortalité. Cette hypothèse doit maintenant être vérifiée dans un essai multicentrique, randomisé, dont le critère de jugement principal sera la mortalité à j28. Deux stratégies précoces de réanimation fondées sur deux objectifs de PAM différents seront comparées: un bras témoin PAM standard avec un objectif de PAM entre 65 et 70 mmHg, conforme aux recommandations actuelles, et un bras interventionnel PAM élevée avec un objectif de PAM entre 80 et 85 mmHg qui sera atteint par une optimisation du remplissage et une titration des doses de noradrénaline avant la sixième heure après le diagnostic du choc septique. Cet essai a débuté en mars 2010 dans 29 centres français, elle inclura 800 patients, et a pour acronyme SEPSISPAM.



ABSTRACT

The treatment of hemodynamic failure in patients with septic shock is based on fluid resuscitation and vasoconstrictors like norepinephrine. Its objective is to achieve a sufficient mean arterial pressure (MAP) to maintain adequate tissue perfusion pressure and thus ensure tissue oxygenation. Current recommendations suggest maintaining MAP ≥ 65 mmHg, but as available data are sparse, the optimal MAP level to achieve is not defined in these recommendations, particularly in relation to patient characteristics (i.e. age, cardiovascular diseases). Only five prospective studies have compared the effect of increasing MAP using norepinephrine titration. The benefit of this strategy was not demonstrated, probably because these studies have included a small number of patients. However, in retrospective studies, mortality does not seem to be correlated with the level of MAP, except for the lowest values. Moreover, in large clinical trials assessing different vasopressor treatments, MAP levels of 75 to 90 mmHg are often achieved, without significant adverse effects. Finally, the effect of incremental infusion of norepinephrine has never been evaluated during the early phase of septic shock. Altogether, these data suggest that early administration of norepinephrine to achieve a MAP level between 80 and 85 mmHg may reduce mortality. This hypothesis has never been evaluated to date, and this is the objective of the SEPSIS-PAM multicenter and randomized French study. The primary endpoint will be the mortality rate at day 28. Two early resuscitation strategies based on two different MAP levels will be compared: a control group with a MAP level objective of 65 to 70 mmHg, in accordance with current recommendations, and an interventional group with a MAP target of 80 to 85 mmHg achieved with the optimization of vascular challenge and norepinephrine titration before the first six hours following the diagnosis of septic shock. This trial began in March 2010 in 29 French ICU centers and will include 800 patients.



AUTEUR(S)
A. DUVEAU, J.-F. AUGUSTO, C. GILET, P. ASFAR

Reçu le 7 décembre 2010.    Accepté le 5 janvier 2011.

MOTS-CLÉS
Choc septique, Pression artérielle moyenne, Adulte, Hémodynamique, Catécholamine, Mortalité, Essai contrôlé

KEYWORDS
Septic shock, Mean arterial pressure, Adult, Hemodynamic, Cathecolamine, Mortality, Controlled trial

LANGUE DE L'ARTICLE
Français

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